약관에 없는 '간접치료·통원' 이유 보험 지급 중단
보험업계, 보험사기·과잉진료 주장...표준 비급여 기준 요구

24일 실손보험은 약 4000만명이 가입해 제2의 건강보험으로 불리지만 암환자, 중증질환에 대한 지급 거절, 환자 상대 소송 문제가 이어지고 있어 실효성을 높이는 방안 마련 목소리가 커지고 있다. 약관 규정과 달리 보험사가 '직접 치료', '입원 필요성' 등 부가 조건을 덧붙여 보험금 지급대상 치료를 축소해석하는 상황이 분쟁의 원인이 되고 있어 약관 보장 범위를 명확히 할 필요성이 제기됐다. 사진은 2024년 3월 11일 서울 영등포구의 한 종합병원. /임영무 기자

[더팩트ㅣ이준영 기자] "직장암과 간·폐 암 전이로 6년째 치료중인 상황에서 주치의가 필요하다고 한 필수적 보조 치료들이 과잉진료, 간접치료라며 보험사 보험 중단이 끊기고 부당이득금 반환 소송을 당했다." 직장암으로 투병중인 김태동 씨 이야기다.

실손보험은 약 4000만명이 가입해 제2 국민건강보험으로 불리지만 암환자, 중증질환에 대한 지급 거절, 환자 상대 소송 문제가 이어지고 있어 분쟁을 줄이고 제도 실효성을 높여야 한다는 목소리가 커지고 있다. 약관 규정과 달리 보험사가 '직접 치료', '입원 필요성' 등 부가 조건을 붙여 보험금 지급대상 치료를 축소해석하는 것이 분쟁 원인이 되는 상황에서 약관 보장 범위를 명확히 할 필요성이 제기됐다.

최태형 연세대 법학전문대학원 겸임교수는 24일 국회에서 열린 '중증질환 피해사례를 통한 실손보험 제도의 문제점 및 개선 방안 모색' 토론회에서 암환자들이 보험사로부터 지급 거절된 사례 74건 분석 결과를 밝혔다. 보험사가 실제 보험약관 내용과 다른 내용으로 약관을 안내하거나 약관을 보험사에 유리하게 해석, 암의 전이나 재발 소견 요구, 제3의료기관 자문동의 없이는 보험금 지급 거절, 해당 사례와 직접 관련이 없는 판결문을 인용해 지급 중단한 사례가 주를 이뤘다. 현행 약관 규제에 관한 법은 약관 뜻이 명백하지 않은 경우 고객에게 유리하게 해석해야 한다고 명시하고 있지만 보험사가 자신에게 유리하게 해석하는 상황이라는 지적이다.

최 교수는 최근 보험사가 보험금 지급을 거절하는 데서 나아가 보험가입자를 상대로 그동안 지급한 보험금을 전부 돌려달라는 부당이득반환청구 소송을 제기하는 양상을 보이고 있다며 환자가 제대로 대응하지 못하는 경우가 대부분이고 끝내 대응을 포기하고 있다고 밝혔다.

그는 보험 약관을 고객에게 불리한 해석을 금지하는 가이드라인 필요성과 정부 역할이 필요하다는 의견이다. 최 교수는 "보험사가 ‘질병 치료’라는 단순한 약관 규정에 직접 치료나 입원 필요성 등 부가 조건을 덧붙여 환자에게 불리한 해석을 방지할 수 있도록 불리한 약관 축소 해석을 금지하는 가이드라인이 필요하다"며 "특히 입원 판단 기준을 보험사가 아닌 주치의 의학적 판단을 우선 존중하도록 가이드라인을 수립할 필요가 있다"고 말했다. 제3의료기관 자문기관 선정에서 보험사와 이해관계가 없는 독립적인 의료자문 위원회를 구성해 운영하고, 보험사의 명백한 약관 위반이나 부당 행위 시 금융감독기관에 지급 권고 명령을 내릴 수 있는 권한 강화 방안도 거론했다.

반면 보험업계는 일부 병원들의 보험사기와 과잉진료 문제를 제기했다.

이형걸 손해보험협회 장기보험부 부장은 "지난해 암환자 보험금 지급액은 1조3000억원, 암 입원치료 보험 지급률은 96%로 대부분 의료비가 보장되고 있다"며 "실손보험 지급 기준을 완화하기 어려운 이유는 일부 의료기관에서 과잉진료가 조직적으로 이뤄지고 있다"고 말했다. 그러면서 "통원 치료로도 가능한 치료인데도 불필요한 입원 유도 문제도 있다. 보험사기 관련 불법 의료기관은 당국 제재와 형사처벌을 강화해야 한다"고 덧붙였다.

비급여 치료에 대한 표준화 작업 필요성도 언급했다. 그는 "비급여 진료에 대해 무조건적 지급 강제가 아닌 비급여에 대한 객관적 기준을 세워야 한다. 표준화된 비급여 치료 가이드라인 제정이 필요하다"고 말했다.

이에 유창훈 서울의료원 공공보건정책실장은 "대부분의 의료보험 연구와 의료보험 도덕적 해이 연구들은 과잉진료가 경증 치료에서 발생하지, 중증질환자 치료에서는 과잉 진료가 거의 없음을 보여주고 있다"며 "치료에는 직접치료와 간접치료 개념이 없다. 질환 특성에 따른 관리적 치료가 필요하다"고 언급했다.

lovehope@tf.co.kr

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